fcパソス・デ・フェレイラ

患者の皆様へ 患者の皆様へ 患者の皆様へ TOPへ 受診する フロア案内 循環器病について知る 入院・お見舞いについて 臨床研究・治験について 身体障がい者補助犬の受入について 診断書・証明書などの発行について かかりつけ医検索 お知らせ 各種相談窓口について 院内掲示に係る項目について 閉じる 病院について 病院について 病院について TOPへ 病院長ご挨拶 病院の概要と機能 病院の概要と機能 TOPへ 主な医療機器 基本理念・患者の権利 情報公開 情報公開 TOPへ 個人情報の取扱いについて個人情報保護方針 患者満足度調査 病院指標の公開 施設認定一覧 診療実績 スタッフ一覧 病院倫理委員会 交通案内 閉じる 診療科・部門 診療科・部門                    横断的診療部門へ 診療部門へ 特殊外来へ 中央部門へ 診療部門 心臓血管内科部門 心臓血管内科部門 TOPへ 冠疾患科 血管科 肺循環科 不整脈科 心臓血管系集中治療科 成人先天性心疾患科 心臓血管外科部門 心臓血管外科部門 TOPへ 心臓外科 血管外科 心不全・移植部門 心不全部 移植医療部 ゲノム医療部門 ゲノム医療部門 TOPへ ゲノム医療支援部 ゲノム医療支援部 TOPへ 遺伝相談室 遺伝子検査室 遺伝情報管理室 心臓ゲノム医療部 心臓ゲノム医療部 TOPへ 遺伝性不整脈診療室 血管ゲノム医療部 血管ゲノム医療部 TOPへ 結合織病診療室 内分泌代謝ゲノム医療部 脳血管部門 脳血管内科・脳神経内科 脳神経外科 脳卒中集中治療科 小児循環器・産婦人科部門 小児循環器・産婦人科部門 TOPへ 小児循環器内科 小児心臓外科 産婦人科部 生活習慣病部門 腎臓・高血圧内科 糖尿病・脂質代謝内科 健診部 予防医療部 寄付研究部門 脳卒中・循環器病次世代医療研究部 先端不整脈探索医学研究部 看護部 薬剤部 閉じる 看護部 看護部 看護部 TOPへ 看護部理念 看護部署紹介 教育制度 福利厚生 先輩メッセージ 看護師募集 研修・セミナー・イベント 特定行為研修 閉じる 医療関係者の皆様へ 医療関係者の皆様へ 医療機関ご利用の患者・ご家族の方へ 医療関係者の皆様 TOPへ 患者さんを紹介いただく手順について（専門医療連携室） 医療連携・連携医登録について 地域連携パスについて 各種教育入院の概要 各部門の診療・活動内容 公開講座のご案内 後期研修・専門教育のご案内 受託研究の依頼について（治験・その他） 薬剤部から保険薬局の皆様へ 職員募集情報 お知らせ 閉じる 国立循環器病研究センター 病院 研究所 OIC オープンイノベーションセンター 実施中の臨床研究 職員募集 調達情報 交通案内 サイトマップ 背景色 白 黒 ENGLISH 交通案内 メニュー 国立循環器病研究センター 病院 TOP 医療関係者の皆様へ 地域連携パスについて 心臓リハビリテーションを組み込んだ急性心筋梗塞地域連携パス 医療関係者の皆様へ 心臓リハビリテーションを組み込んだ急性心筋梗塞地域連携パス １．急性心筋梗塞退院後の心臓リハビリテーションの重要性 急性心筋梗塞(AMI)患者における心臓リハビリテーション(心リハ)は、運動耐容能、生活の質(QOL)、再発予防、長期予後に対する有効性が確立していますが、近年PCIによる再灌流療法が普及し、AMI入院患者の在院日数が大幅に短縮した結果、入院期間中に生活習慣指導、栄養指導、運動処方などの患者教育にかける時間が不足しているというジレンマがあり、そうした不足分を補う意味でも外来通院型心リハの重要性が高まっています。 ２．地域連携パス成立までの経緯 大阪府豊能医療圏(池田市、箕面市、吹田市、豊中市、豊能町、能勢町)は、総人口約100万人で、緊急心臓カテーテル検査の施行可能な急性期病院が7施設ありますが、そのうち入院中の心リハ実施施設は3施設、外来通院型心リハ実施施設は当センター1施設のみと、心リハに関する施設間格差の問題を抱えています。また当医療圏では、もともとかかりつけ医をもたないAMI患者は退院後もそのまま急性期病院に外来通院することが多く、AMI患者における病診連携が不十分でした。 そこで大阪府豊能医療圏では、地域全体のAMI患者の長期予後とQOLの改善、施設間医療格差の均一化を目的として、患者がどの急性期病院に入院しても同様に心リハを受けることができる「大阪府豊能医療圏急性心筋梗塞地域連携パス」を平成22年5月から開始しています。 この豊能医療圏AMI地域連携パスには、AMIを扱う急性期病院として、国立循環器病研究センター、済生会千里病院、大阪大学病院、市立豊中病院、マックシール巽病院の5施設、医師会として、吹田市医師会、豊中市医師会、箕面市医師会、池田市医師会の4医師会、事務局として大阪府吹田保健所が参加しています。また豊能医療圏以外の摂津市・茨木市地域から、個別にご参加いただいている診療所もあります。 ３．地域連携パスのパターン 心リハに関しては、急性期病院が心リハ実施施設か否かにより、急性期から維持期まで4パターンが考えられます(図1)。 (図1) 急性期から維持期まで4パターン A．急性期病院が心リハ実施施設である場合、入院中から外来通院心リハまで同院で継続する。 B．急性期病院が心リハ実施施設ではない場合、入院後安定期に心リハ実施病院へ転院して心リハを開始し、退院後も外来通院心リハを継続する。 C．急性期病院が心リハ実施施設ではない場合、退院後に心リハ実施病院に紹介し、外来通院心リハを開始する。 D．急性期病院が心リハ実施施設ではなく、遠方などの理由で退院後も外来通院心リハが困難な場合、在宅リハのみを継続する。 ４．急性心筋梗塞ノートを用いたAMI地域連携パス 今回の連携パスでは、急性期と回復期のみならず、維持期までの連携を想定し、患者、急性期専門病院、かかりつけ医、心リハ実施施設が、退院後1年間記録できる【急性心筋梗塞ノート】(図2)を作成しました。当センターなどの急性期専門病院で入院加療された患者は、退院後の血液検査と投薬は基本的にかかりつけ医に依頼させて頂きます。 (図2)　急性心筋梗塞ノート（クリックで拡大） 急性期専門病院退院時に、基本情報(図3)、心リハ情報(図4)、服薬内容を記入した急性心筋梗塞ノート(A5サイズ・62頁)を患者にお渡しして、外来受診時に持参して頂きます。  (図3)基本情報（クリックで拡大）                           (図4)心リハ情報（クリックで拡大） ５．急性心筋梗塞ノートの内容  ノート前半には、退院時から1年後まで経過記録頁(図5)が設けてあり、上段が患者記録欄、下段が医師記録欄で、かかりつけ医および専門病院受診時に記入して頂きます。急性期専門病院には3か月程度の間隔で受診し、心臓超音波検査、運動負荷検査、心臓カテーテル検査などを必要に応じ施行し、検査結果はノートに記載されます。また退院後の心リハ参加を推奨するため、参加状況や心リハ評価欄も設けました。 (図5)経過記録（クリックで拡大） ひとつのノートに患者、急性期病院医師、退院後心リハ施設、かかりつけ医が経過記録を記入することで、患者の病状、検査結果、服薬内容などの情報の伝達が容易になり、検査の重複が避けられます。もしかかりつけ医受診時に患者の病状や検査結果に変化があれば、直ちに急性期病院へ紹介して頂くことも可能です。さらに患者が自身の疾患や健康状態に対して積極的に向き合うことに役立つと考えられます。退院1年後には、冠危険因子のコントロール、生活習慣改善、運動療法がどの程度達成できたかチェックすることができます(図6)。 (図6)急性心筋梗塞発症から１年が経過して（クリックで拡大） ノート後半には参考資料として、疾患と冠危険因子の説明、心リハの重要性(図7)、再発予防に向けた生活習慣改善、食事療法(図8)や運動療法(図9)のポイントや、食品中の塩分量やコレステロール量などの一覧表を加え、最後に患者自身が毎日の体重、血圧、1日歩数を1年分記録する生活日誌を設けました。 (図7)「心臓リハビリ」とは？ （クリックで拡大） (図8)退院後生活のポイント （クリックで拡大） (図9)運動療法のポイント （クリックで拡大） ノートの記録は1年で終了となりますが、退院後1年の間に食事・運動療法や生活習慣の改善により、危険因子の十分なコントロールが得られれば、その間に得られた知識と経験、動機づけにより、その後も同様の生活を続けられると考えられます。 ６．かかりつけ医の先生方へのお願い  1) 症例登録・・・登録された患者様が急性期病院を退院後かかりつけ医の先生を受診した際に、「急性心筋梗塞ノート」巻末に挿入してある「かかりつけ医登録はがき」に「受診日」「医療機関名」「担当医氏名」をご記入のうえ、事務局(吹田保健所)宛てに投函をお願いします。 2)「急性心筋梗塞ノート」記入・・・外来受診のたびに該当欄への所見記入をお願いします。 3) 退院後の心臓リハビリ・生活管理指導・・・「急性心筋梗塞ノート」に記載されている達成目標や指導に従うよう患者教育・指示をお願いします。 4) 1年後追跡・・・登録1年後に急性期病院から対象症例に追跡調査アンケートを送付しますので、該当の患者様に記入・返送のご指導をお願いします。 先生方にはご多忙中のところ大変恐縮ですが、『大阪府豊能医療圏急性心筋梗塞地域連携パス』によろしくご協力のほどお願い申し上げます。なお、豊能医療圏急性心筋梗塞地域連携パスへの新規協力のお申し込みは、当センター専門医療連携室、または大阪府吹田保健所（TEL ０６-６３３９-２２２５）までご連絡下さい。最終更新日：2021年09月27日 国立循環器病研究センター 国循について 医療人の育成 循環器病の研究推進 広報活動 ご寄付のお願い 病院 病院について 診療科・部門 看護部 患者の皆様へ 医療関係の皆様へ 研究所 研究所について 各部の紹介 研究所紹介PDF フロアマップ OICオープンイノベーションセンター オープンイノベーションセンター(OIC)について サイエンスカフェについて (法人番号3120905003033) 〒564-8565 大阪府吹田市岸部新町6番1号 TEL：0570-012-545 調達情報 国循　市民公開講座 情報公開・公表事項 職員募集サイト 個人情報の取り扱いについて 実施中の臨床研究 交通案内 このサイトの利用について プライバシーポリシー サイトに関するお問い合わせ 関連リンク Copyright © National Cerebral and Cardiovascular Center All rights reserved. 設定メニュー 文字サイズ 標準 大きく 背景色 白 黒 日本語 English